10. Nikotinkonferenz „Rauchen und Gesundheit“ der Ärzte-Initiative Raucherhilfe e. V. (AIR) und der Deutschen Gesellschaft für Nikotin- und Tabakforschung (DGNTF) am 9. und 10. November 2007 in der Kongresshalle Gießen
Die 2-tägige Konferenz war ein Gemeinschaftsprojekt der Ärzte-Initiative Raucherhilfe e. V. (AIR) und der Deutschen Gesellschaft für Nikotin- und Tabakforschung, in Kooperation mit dem Arbeitskreis für Tabakprävention und Raucherentwöhnung der österreichischen Gesellschaft f. Pneumologie; Deutsche Krebsgesellschaft e. V.; Frei von Tabak – ärztliche Beratung zum Rauchstopp, Schweiz, ein Projekt im Rahmen einer gemeinsamen Kampagne von Krebsliga, Herzstiftung, AG Tabakprävention und dem Bundesamt für Gesundheit. Leitung: Dr. med. Hans-Ulrich Klör, Medizinische Klinik u. Poliklinik III, Universitätsklinikum Gießen und Marburg.
Wissenschaftler aus Deutschland, Österreich und der Schweiz informierten über die Themen: Status quo des Rauchens in Deutschland, unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. A. Weizel, Mannheim, Vorsitzender der Lipid-Liga. Tabak und Alkohol, Vorsitz, Prof. Dr. med. K. Mann, Klinik f. Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Zentralinstitut f. Seelische Gesundheit Mannheim, Universität Heidelberg und Mitglied des wissenschaftlichen Beirats der AIR. Rauchen und Gastrointestinale Tumore, Vorsitz, Prof. Dr. med. P. Drings, wissenschaftlicher Beirat der AIR und langjähriger Generalsekretär der Dt. Krebsgesellschaft Heidelberg und Träger des Bundesverdienstkreuzes, das ihm 2004 wegen seines hohen Engagements in der Krebsforschung und Raucheraufklärung verliehen wurde. Einstiegsdroge Wasserpfeife, Vorsitz Prof. Dr. med. Ulrich Keil, Institut f. Epidemiologie und Sozialmedizin, Universitätsklinikum Münster und wissenschaftlicher Beirat der AIR. Hot topics in smoking cessation in Switzerland, Vorsitz, Prof. Dr. med. Hans Ulrich Klör, Vorsitzender des DGNTF und AIR; Rauchertherapie – aktueller Stand der Prävention und ärztliche Ausbildung, Vorsitz: Dr. med. Matthias Schilling, Poliklinik f. Neurologie, Universitätsklinikum Münster
Moderatoren der Round Table Diskussion sprachen über die Raucherentwöhnung durch praktizierende Ärzte in Deutschland, Österreich und Schweiz und die Mindestbestimmungen der EU. Teilnehmer: Prof. Dr. med. Weizel und Dr. med. Dieter Geyer, Deutschland; Univ.-Doz. Dr. med. Ernest Groman, Institut f. Sozialmedizin, Zentrum f. Public Health, Medizinische Universität & Nikotin Institut Wien und Dr. med. Macè Schuurmans, St. Claraspital Basel, Schweiz.
Status quo in Deutschland. Wie schwierig es Rauchern fällt, mit dem Rauchen aufzuhören, belegte Evelin Laue vom Statistischen Bundesamt, Bonn. So sei die Raucherquote in Deutschland bei den 20 – 45-jährigen mit 45 % (22 % Frauen und 32 % Männer) am höchsten. Der Zigarettenkonsum in Deutschland stelle das bedeutendste einzelne Gesundheitsrisiko und die Hauptursache frühzeitiger Sterblichkeit dar. Laut Meldung des Pressedienstes des Europäischen Parlaments vom 24. Oktober 2007 sterben jährlich in der EU mindestens 650.000 Menschen an den Folgen des Rauchens, darunter allein 80.000 an Passivrauchen. Nach Schätzung der WHO wird im Jahre 2010 das Rauchen mit 8,4 Millionen Todesfällen pro Jahr, Todesursache Nr. 1 sein. Das Europäische Parlament fordere daher, innerhalb von 2 Jahren ein uneingeschränktes Rauchverbot in sämtlichen geschlossenen Arbeitsstätten, einschließlich der Gastronomie einzuführen. Besonders Kinder, Jugendliche und Schwangere müssten geschützt werden. Außerdem müsse ein Mindeststeuersatz für Tabakwaren geprüft werden. Ein Licht am Horizont zeige sich: rauchfreie Arbeitsplätze erhöhten die Anzahl der erfolgreichen Entwöhnungsversuche. Veröffentlichung der Politische Empfehlungen, Auszüge des WHO-Rahmenabkommens der Mitgliedsstaaten von Juni 2007 in Bangkok, lägen vor. Leitlinien der Weltgesundheitsorganisation unter www.who-kollaborationszentrum.de
Über Möglichkeiten und Qualität der Rauchertherapie informierte Prof. Dr. Klör. Er wies auf eine Studie von Prof. Dr. med. Thürauf, zum Mesolimbischen Belohnungssystem, warum das Nikotin im Tabakrauch so süchtig macht. Die Nikotinsucht sei gekennzeichnet durch „eine erhöhte Dopamin-Transmission im Mesolimbischen System“. Und das mache die Rauchertherapie so schwierig. Obwohl die Mehrzahl der Bürger Nichtraucher sei, bliebe dennoch ein Millionenheer von Rauchern übrig, das es nicht schaffe, ohne ärztliche Hilfe den Rauchstopp durchzuführen. Das mache die Behandlung der Rauchertherapie mit Nikotinersatzprodukten in den Hausarztpraxen notwendig. Ärzte wollten und brauchten daher eine zusätzliche Ausbildung über wirksame Medikamente, weil manche Patienten die Symptome des Rauchabusus mit den Symptomen der Medikamente verwechselten, sie absetzten und rückfällig würden. Das Tutorensystem der „AIR“ starte daher, nach dem Vorbild von Großbritannien, einem Pilot-Projekt mit der BEK. Die Abschaffung des Begriffs „Lifestyle“ für Tabak aus der SGB sei dringend geboten. Das Konzept für Raucherentwöhnungstherapien in Praxen sähe Mulitplikatoren-Weiterbildungs-zentren der Länderärztekammern vor. Das bedeute, einen Dialog mit gesundheitspolitischen Entscheidern und Kostenträgern zu führen, mit dem Ziel, der Kostenübernahme der Raucher-Entwöhnungs-therapie.
Prof. Dr. med. Achim Wasem, Universität Duisburg/Essen, Lehrstuhl f. Medizinmanagement und Gesundheitsökomonie, belegte anhand seiner Studie, Nutzen und Kosteneffektivität der Raucherentwöhnung, die Kosten, die dem Gesundheitssystem bei der Entwöhnungstherapie entstünden. Er stellte folgenden Modellrahmen vor: 5 Millionen Menschen, unabhängig von Alter und Geschlecht, zwei Patientengruppen: Gruppe „A“ – Raucher, die sich einem Rauchstopp ohne Nikotinersatzprodukten und die Gruppe „B“ – Raucher, die den Rauchstopp mit Nikotinersatzprodukten vorzögen. Methodik – Outcomes: Daten zur Wahrscheinlichkeit des erfolgreichen Rauchstoppversuch aus Cochrane Review, Daten zur Mortalität von Rauchern; und die Frage, switchen die Raucher von der Sterbetafel der Raucher in die Sterbetafel der Nichtraucher. Der Kostenberechnung lag eine Studie der amerikanischen Cancer Society, der Gesamtausgabe des Gesundheitswesens das Lebensverlaufsprofil für Raucher und Nichtraucher zugrunde. Das bedeute in der Gesamtausgabe des Gesundheitswesens nach 15 Jahren: Selbst unter der ungünstigsten Annahme sei in jedem Falle durch Rauchstopp ein Gewinn an Lebensjahren zu verzeichnen. In Gruppe „A“ blieben 90 % Raucher, 10 % würden Nichtraucher. In Gruppe „B“ blieben 83 % Raucher und somit 17 % in der Nichtraucherspur. Über alle Altersgruppen hinweg seien die Restlebenskosten – trotz teuerer Nikotinzusatztherapie – ohne Monitoring – in der Gruppe „B“ mit höherer Lebenserwartung niedriger. In der Gruppe „A“ - mit schlechterer Lebenserwartung – höher. Auf die Frage einer Ärztin zum Wohlfahrt- und Effektivitätseffekt, wie hoch die Kosten der Krebstherapien bei Rauchern seien, antwortete Prof. Wasem, sie kosteten doppelt soviel wie Nichtraucher mit Krebs. Einwurf von Prof. Dr. Klör: „Gerade hier tut sich ein riesiges Loch auf, der Staat muss Werbung machen, die Raucher kommen leider nicht von selbst zum Arzt.“
Über die Co-Abhängigkeit von Tabak und Alkohol referierte Dr. med. Diehl, Klinik f. Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Zentralinstitut f. Seelische Gesundheit Mannheim und wissenschaftlicher Beirat der AIR. Seine Studie belegte, dass sehr starke Raucher auch häufiger trinken. Diese Nikotin- und Alkoholabhängigkeit führe zu stärkerer Entzugssymptomatik, das Krebsrisiko sei daher deutlich höher als beim Raucher, der nicht trinkt. Grund für die Korrelation von Alkohol und Nikotin: Alkohol reduziert die Wachheit und hebt die Krampfschwelle, Nikotin fördert die Wachheit und senkt die Krampfschwelle. Die Kombination von Alkohol und Nikotin wirke als potenter Verstärker mit wechselseitiger Potenzierung und Belohnung und verstärkenden Effekten auf das Mesolimbische Belohnungssystem. Die Alkoholentzugssymptomatik sei unter Nikotin herab gesetzt und daher leichter erträglich. Daher seltener Rauchstopp-Ausstieg bei Alkoholabhängigkeit, obwohl Raucherentwöhnung mit Nikotinersatztherapie auch die Alkoholentwöhnung unterstützen kann. Dennoch befürchteten alkoholabhängige Raucher Überforderung. Daher sei Alkohol- und Tabakabhängigkeit häufig besonders schwer zu behandeln. Bundesweit ginge man von 1,6 Mio. Alkoholabhängigen aus, von denen ¾ auch tabakabhängig seien.
Zum Thema Tabakentwöhnung während der Suchtrehabilitation stellte Dr. med. D. Geyer, Fachklinik Fredeburg und wissenschaftlicher Beirat der AIR, die Phasen der Raucherentwöhnung in Suchtkliniken sowohl für Mitarbeiter als auch Patienten vor. Die Phasen seien für Patienten wie Mitarbeiter ähnlich. Phase 1: Verleugnung – alle rauchen weiter - Phase 2: Verdrängung bei rauchenden Ärzten und Therapeuten - Phase 3: Aktionismus – nur noch wenige Mitarbeiter rauchen. Während der Arbeit wird das Rauchen untersagt – keine Intervention - Phase 4: Professionalisierung – Forderung der Tabakabstinenz mit Ausstiegshilfen und Rauchertagebuch. Nahezu alle Rehakliniken böten Hilfe zu Rauchstopps an, da viele Patienten zusätzlich unter einer schweren COPD litten. Wichtig sei, dass alle Mitarbeiter an einem Strang zögen. Keine Ausnahmen für die Geschäftsführung, die ärztl. und therapeutische Leitung, auch nicht für Besucher oder Leistungsträger. Laut Hausordnung der Klinik wird jeder Verstoß sanktioniert. Immer noch rauchende Arbeitnehmer rauchten auf dem Klinikdach, das von Patienten nicht eingesehen werden kann. Auf die Frage von Prof. Dr. Wiebel, Ärztlicher Arbeitskreis „Rauchen und Gesundheit“: „Stellt die Klinik bevorzugt Nichtraucher ein?“ Die Antwort: „Es wird gefragt, ob der zukünftige Mitarbeiter arbeiten kann ohne zu rauchen.“
Das Problem, Krebserkrankungen durch Rauchen, Rauchen und Gastrointestinale Tumore und die Co-Toxizität von Tabak und Alkohol und Krebserkrankungen durch Rauchen im oberen Gastrointestinal Trakt, erläuterte Prof. Dr. med. Heinz Maier, Bundeswehrkrankenhaus HNO-Klinik Ulm, in seiner Studie zur Interaktion und Auswirkung der Inhalation von Tabakokzidanzien. Er sagte eingangs: „An einem Arbeitsplatz, an dem Tabakrauch entsteht, darf man überhaupt nicht arbeiten, weil die chemische Schädigung der Schleimhaut und der Mikroorganismen in der Mundhöhle die Gefahr des Krebskarzinoms erheblich erhöht.“ Die Tabakrauchbelastung am Arbeitsplatz erhöhe das Risiko für die Entstehung von Lungenkrebs bei nichtrauchenden Beschäftigten um 24 %. Es steige bei starker Belastung sogar um das Doppelte. Die Leitlinien für die Umsetzung des WHO-Rahmenübereinkommens zur Eindämmung des Tabakgebrauchs von Juni 2007 in Bangkok (Beschluss FCTC/COP1) beruhten auf den internationalen Erkenntnissen und Erfahrungen und sollten auch in Deutschland genutzt und angewandt werden. Chronischer Alkoholkonsum schädige zusätzlich das Reparatursystem der Abwehrkräfte mit den oxidanten Abwehrstoffen, aktiviere Prokarzinogene, sorge für die Freisetzung von Radikalen, denn Alkohol wirke als Lösungsvermittler für Karzinogene. Daher sei das Krebsrisiko von Rauchern mit gleichzeitiger Alkoholabhängigkeit erheblich erhöht. 95 % der Krebse wären vermeidbar. Zudem hätten 100 % aller Raucher eine Refluxkrankheit, was die Mundschleimhaut zusätzlich belastete. 92 % der Tumorpatienten seien Raucher und nur 8 % Niemalsraucher. An staubigen, rußigen Arbeitsplätzen müsse unbedingt Rauchverbot herrschen. Internationale Studien bestätigten, dass 21,2 % der Kehlkopfkrebspatienten mit chronischem Alkohol- und Tabakkonsum, als Bauarbeiter tätig seien. Fazit: Tabakrauch ist Hauptrisikofaktor. „Alkohol ist der unsägliche Bruder des Tabaks. Das Krebsrisiko steigt im Sinne des Dosisprinzips“, endete Prof. Dr. Maier. Einwurf von Prof. Dr. med. Wiebel: „Dieses Thema müsste die Arbeitsmediziner und Unfallversicherer interessieren, da durch den Tabak das Krebsrisiko 26-fach erhöht wird.
Ergänzend zu Krebserkrankungen durch Rauchen – unterer Gastrointestinal Trakt sagte Prof. Dr. Phillip Hardt, Medizinische Klinik u. Poliklinik III, Universitätskliniken Gießen und Marburg. Epidemiologische Studien von Rauchern mit z. B. 20 Pack-Years belegten aufgrund des Gendefekts, eine Störung in der Helferzelle, ein deutlich erhöhtes Risiko Dünndarmkarzinome, Krebs des Pankreas und der Leber zu bekommen. Morbus Crohn verschlechtere sich durch das Rauchen erheblich.
Über die inzwischen immer beliebtere Einstiegsdroge Wasserpfeife und die daraus resultierenden Ursachen von Asthma und Allergien informierte die Studie von Prof. Dr. Wasim Maziak, Center for Community Health, Memphis, USA. Die Wasserpfeife, in den USA eine Modeerscheinung – ähnlich wie Alkopops, führe zur Abhängigkeit aufgrund des Nikotinanteils im Tabak, zusätzlich auch noch Zigarettenraucher zu werden. Fakten zur Rauchmenge: 1 Zigarettenraucher raucht 8 – 12 Züge in 5 – 7 Minuten. Wasserpfeifenraucher ziehen 50 – 200 Züge in 20 – 80 Minuten. Der Teergehalt gegenüber der Zigarette ist 42-fach erhöht, der Nikotingehalt 11-fach. Die glühende Holzkohle oben in der Wasserpfeife würden Menschen freiwillig nie einatmen. Das bayerische Verbraucherzentrum belegte, dass Wasserpfeifennutzer wesentlich mehr Kohlenmonoxid und 20-mal mehr Teer als der übliche Zigarettenraucher zu sich nimmt. Die Folgen seien COPD, Infekte und Krebserkrankungen. Zudem sei die Infektionsgefahr (TBC), aufgrund der Gruppenbenutzung des Mundstücks erheblich erhöht.
Die Gründe für den Suchteinstieg bei Jugendlichen erläuterte Dr. phil. Bernd Hündersen, Suchthilfezentrum Gießen, wie folgt: Das Mundstück fördere aufgrund der gemeinsamen Nutzung, TBC, Hepatitis und Herpes-Infektionen. Die Konsistenz im Wasserpfeifentabak bestehe in der Regel aus Tabak, Melasse und Glycerin, oft durchsetzt von Fruchtaromen, die das Kratzgefühl verhinderten. Er ähnelte im Volumen beim Einatmen ähnlich dem „Bong“/Cannabis. Fachlich begründete Annahme: Shisha-Nutzung repräsentiere Ritual-Accessoires. Rituale lösten sich aus den Herkunftssystemen und würden Teil der patch-work-Identität. Zuviel patch-work-Identität könne allerdings (so Stanley Colem, Larius Taylor) zur Nutzungsverfremdung führen. Jugendliche hätten bei Umfragen erklärt, die Shisha-Nutzung sei für sie auch ein Einstieg in den experimentellen Cannabiskonsum. Besonders die jungen Menschen müsse man dazu befähigen, mit den Anforderungen unserer Gesellschaft fertig zu werden, um den Einstieg in den Cannabiskonsum zu verhindern. Hierzu eine „Representative Umfragenstudie der BZgA“, vorgestellt von Boris Orth. Es ging um eine Befragung über psycho-aktiver Substanzen – Schwerpunkt Rauchen – rauchfrei-Studie 2007. In ihr wurden 3 602 Personen erstmals zur Wasserpfeife befragt. Ergebnis: 50 % sind Shisharaucher und - Zigaretten-Nichtraucher und 50 % Shisha- und Zigarettenraucher. Schlussfolgerung: zu 88 % sind den Jugendlichen die Wasserpfeifen bekannt. 11 % der Jugendlichen rauchen Wasserpfeife 1 – 3-mal monatlich, 4 % etwa 4-mal und mehr monatlich, 0,4 % 30-mal und mehr im letzten Monat. Unerklärlich sei, so Orth, dass Jugendliche Wasserpfeifenrauchen für nicht so gefährlich halten, wie das Passivrauchen. Sie sagen, sie seien Nichtraucher und rauchen dennoch Wasserpfeife. Daher sei weitere Beobachtung dringend erforderlich. Die BZgA wird für 2008 ein Faltblatt entwickeln. Anmerkung Prof. Dr. med. Wiebel: „Dieser Tabak wird doch importiert. Man müsse daher fragen, ob der Shisha-Tabak kontrolliert wird.“
Im Rahmen der Abendveranstaltung im Mathematikum in Gießen, begeisterte die 17-jährige Tatjana Frenkel, Gewinnerin des Steinway-Klavierspielwettberwerbs „Jugend musiziert“, die im Institut f. hochbegabte Kinder bei Prof. Kreineff in Hannover unterrichtet wird, das Publikum. Sie und ihr Vater, der Pianist und Jazzkomponist, Dozent an einer Musikhochschule mit Sonderdiplom im ersten internationalen Rachmaninow-Wettbewerb der Sowjetunion, verblüfften mit ihrer gekonnten Fingerakrobatik und Stücken von Rachmaninow, Fréderic Chopin und Jazz-Standards von Cole Porter. Wie Prof. Dr. Klör auch hier medizinisch informierte, verstarb Rachmaninow an einer Lungenkrankheit und Chopins Partnerin, die Schriftstellerin George Sand, sei die erste Frau gewesen, die in Paris geraucht haben soll.
Der 2. Tag der Fortbildung stand unter dem Oberbegriff: Frei von Tabak – ärztliche Beratung zum Rauchstopp im peer-to-peer-system. Unter dem Vorsitz von Prof. Dr. med. Klör, stellte Prof. Dr. med. Jacques Cornuz, Département of ambulatory care an community medicine, Lausanne, das Schweizer Modell Hot topics in smoking cessation in Switzerland vor. Nicotine vaccine, die Raucherentwöhnung durch Impfung mit dem Medikament Navils in einer Doppelblindstudie mit Placebo-Controlltests wurde vorgestellt. Das Resultat: Vacine ist sicher! Das Medikament – durch die Impfung werden Antiköper gebildet, die verhindern, dass das Nikotin ins Gehirn geht. Es stoppt das Rauchen und nimmt die Nervösität. Dr. med. Macé M. Schuurmanns, St. Claraspital, Basel stellte zum Thema Hospital Quit Support die Arbeitsgruppe von “Let it be” vor. Fazit: Raucherentwöhnungskliniken sind eine Notwendigkeit, wie die Forschung zeige. Die Schweiz habe bereits darauf reagiert. Die zertifizierten 50 % der Ärzte könnten ihre Leistungen abrechnen. An der Arbeitsgruppe beteiligten sich Apotheken, Zahnarztpraxen, der Lungentag mit der Lungenliga: „Frei von Tabak“.
Was Biomedical risk assessment as an aid for smoking cessation bedeutet, erläuterte Dr. méd. Raphael Bize, MPH, Dep. Universitair de Médicine et Santé Communautaire, Policlinique Médicale, Lausanne. Hier handelt es sich um Lungenfunktionstests, auch Spirometrie genannt. Zusätzlich gäbe es ein Lehrer-Trainings-Programm (Organisationstraining-Teacher peer-to-peer). In den Jahren 2002 – 2007 wurden jährlich 50 Lehrer sehr erfolgreich geschult und wirkten als Multiplikatoren. Spannende Frage, wie schreckt man einen Raucher so ab, dass er nicht mehr raucht? Klare Antwort: Positive Information, Motivation und CO-Messungen.
Rauchertherapie: Aktueller Stand der Prävention und ärztliche Ausbildung, Vorsitz Dr. med. Matthias Schilling, Poliklinik f. Neurologie, Universitätsklinikum Münster. Die Tabakprävention in Österreich stellte Frau Dr. med. Irmgard Homeier, Otto Wagner Spital, Wien, vor. Aufgrund der österreichischen Gesetze (Jugendschutz- und Schulgesetze) sei, so sagte sie, das Rauchen in den allen Schulen untersagt, es gäbe Behandlungsangebote für Raucherinnen, siehe Europäisches Netzwerk. Raucherentwöhnungen in 5 Sitzungen setze allerdings eine moderne Ausbildung für Ärzte voraus. Die Tabakprävention bei Berufsschülern bedeute für Lehrer: Sensibilisierung des Arbeitsumfeldes zum Thema Nichtrauchen; denn der Druck im Berufsleben fördere das Rauchen. Aufklärung und Förderung des Selbstbewusstseins und der Eigenverantwortung seien dringend geboten. Österreich bemühe sich sehr, den Anforderungen der Tabacco control scale der EU (Skala von 100 Punkten) zu genügen. Denn Rauchen sei auch ein Faktor für die Entstehung von Diabethis Typ II.
Fazit der round Table Diskussion über Raucherentwöhnung durch praktizierende Ärzte in Deutschland, Österreich und der Schweiz: Wichtig sei, dass Ärzte richtig ausgebildet werden. Die meisten wissen nicht, dass die Wirkung von Nikotin der des Kokains ähnelt. Der Wille ist bei der Raucherentwöhnung nicht entscheidend. Man kann die Rahmenbedingungen jedes Landes ändern. Das Beispiel der Schweizer Lungenliga zeige, dass die Zertifizierung der Ärzte und das Lehrerseminar „teach the teacher“ sehr erfolgreich sind. Kein Laie würde sich erlauben, einen Arzt zu fragen, ob er medizinisches Wissen, z. B. in der Onkologie habe, vom Raucher müssten sich Ärzte fragen lassen, ob Raucherentwöhnung wirklich sinnvoll und notwendig und ob Rauchen wirklich so gefährlich ist. Es sei ein Skandal, so Prof. Geyer, Deutschland, dass Raucherentwöhnung in Deutschland, trotz wissenschaftlicher Erkenntnisse, immer noch „Verhandlungsbasis“ sei, obwohl es sich bei Rauchern um kranke Menschen mit z. B. Asthma, COPD oder Bronchitis handele.
Gerda Cromberg, Berufskolleg f. Wirtschaft u. Verwaltung d. Stadt Herne
Ansprechpartnerin und Mitglied der Kooperationspartner d. Projektes: Umwelt-Lunge-Sucht
Dt. Atemwegsliga, AG Lungensport in Deutschland,
Deutsche Gesellschaft f. Nikotin- und Tabakforschung
Ärztlicher Arbeitskreis „Rauchen“